Протезы синовиальной жидкости, гиалуронат натрия

Протез синовиальной жидкости – настоящее спасение для людей старшего возраста, страдающих артритом или артрозом. Хрящи, выступающие в роли амортизационной прослойки и не дающие суставам соприкасаться друг с другом, заметно истончаются, что приводит к избыточному трению костей и появлению болевых ощущений в процессе движения.
В идеале, истощению хряща препятствует достаточное количество питательной среды – синовиальной жидкости, которая не только заполняет полость сустава, но и является смазкой. За вязкость и упругость субстанции отвечает гиалуроновая кислота, входящая в ее состав.

Что в составе препарата, и как это работает? #

Протез синовиальной жидкости – это препарат на основе гиалуроновой кислоты, синтезированной из компонентов животного происхождения (в качестве сырья чаще всего используют стекловидную часть глаза скота или петушиные гребешки), что позволяет добиться максимально совместимости лекарства с нашим организмом. Единственный минус – возможность возникновения аллергии, из-за чего все манипуляции необходимо проводить только в медицинском учреждении.

Протезами синовиальной жидкости достигается комплексное действие:

• ослабление скованности;
• увеличение подвижности сустава;
• уменьшение боли;
• восстановление эластичности собственной смазки;
• восстановление метаболизма в тканях;
• долговременная поддержка хряща;
• снижение нагрузки на суставы.

Существует мнение, что для поддержания в порядке хрящевой ткани достаточно употреблять в пищу холодец и специальные биологически активные добавки. Данный метод неплох, если мы говорим о профилактике заболеваний суставов. Обезболивающие препараты только замаскируют симптомы, пока это возможно, а самолечение – прямой путь к разрушению суставов.

Несколько слов о свойствах и механизме введения препарата: #

• Стерильный раствор (он же протез синовиальной жидкости) вводится внутрь суставной капсулы. Процедура является достаточно сложной с технической точки зрения (для попадания в нужное место нужны знания и опыт), поэтому все манипуляции в нашей клинике выполняют врачи.
• Препарат увеличивает вязкость природной смазки, улучшает метаболизм в тканях и их питание, снижает механическое воздействие на сустав.

Основная задача протеза – восполнение дефицита синовиальной жидкости, при этом эффект от одной инъекции сохраняется до одного года. Препарат вводится курсом из 3-5 уколов – всё индивидуально и зависит от тяжести состояния конкретного пациента.

В результате так называемый жидкий эндопротез способствует:

• улучшению питания хрящевых тканей;
• увеличению подвижности и усилению амортизационных свойств сустава;
• уменьшению болевых ощущений во время движения и механического воздействия, осуществляемого на сустав;
• восстановлению гидродинамических свойств сустава и обмена веществ в тканях;
• возвращению вязкости и эластичности естественной жидкости;
• поддержке и обеспечению длительной защиты хряща.

Обычно лечебный эффект после прохождения курса внутрисуставного введения протеза синовиальной жидкости длится несколько месяцев – от шести до двенадцати. Во многом это зависит от тяжести заболевания и молекулярной массы вещества. Количество инъекций, которые входят в один курс, составляет от трех до пяти. Выполняются они через определенный промежуток времени. При необходимости курс повторяют. Следует иметь в виду, что после введения протеза необходимо воздерживаться от физических нагрузок и подъема тяжестей.

Протезы синовиальной жидкости #

Из всего списка производителей, выпускающих синовиальную жидкость, нельзя выделить лидеров – на рынке немало достойной по качеству продукции, выбор наилучшего средства для сустава настоятельно рекомендуется доверить врачу. Специалист сможет подобрать оптимальную молекулярную массу вводимого средства, в соответствии с нагрузками, состоянием здоровья пациента. Также потребуется учесть скорость рассасывания вводимой синовиальной жидкости и выраженность сопутствующих эффектов – например, обезболивающего, противовоспалительного.

Уколы синовиальной жидкости с гиалуроновой кислотой #

Состав большинства таких растворов идентичен: в основе препараты имеют гиалуроновую кислоту (ГК). Это аналог естественного гиалурона, содержащегося в организме. С возрастом или при наличии дистрофического заболевания, поражающего кости, хрящевую ткань, гиалурон теряет молекулярную массу, и оставшейся концентрации вещества уже не хватает для комфортного движения.

Гиалуронат натрия обладает впечатляющей гидрофильностью – способностью притягивать молекулы воды. Именно поэтому, вводя синовиальную жидкость с гиалуроновой кислотой, можно рассчитывать на довольно быстрое восстановление эластичности тканей, амортизации подвижных сочленений. Дополнительно в составе содержатся хлорид натрия с гидратирующим, плазмозамещающим свойством, нормализацией кислотно-щелочного баланса, а также фосфаты, отвечающие за водоудерживающее действие во внутрисуставном пространстве.

Назначение – для инъекций в голеностоп, тазобедренную область, колени, при среднем и легком остеоартрозе, первичном или вторичном, включая последствия травм. Применяются в спортивной медицине, ревматологии, хирургии, ортопедии. Препараты могут отличаться разным процентным содержанием ГК в составе или объёмом вещества.

Синтетические полимерные препараты синовиальной жидкости #

Такие составы, в отличие от гиалуроновых жидкостей, намного дольше не рассасываются в организме, эффективны при любой стадии заболевания или сложности травм, гипоаллергенны и могут замещать нехватку естественной смазки до 100 недель (почти 2 года). Для некоторых препаратов разработано уже 3 поколения, и за время применения доказано, что наличие введенных полимеров не ухудшает структуру сустава, а с естественной синовией, даже в недостаточном объеме, образует уверенное соединение.
В некоторых случаях наблюдается стабилизация естественного синтеза, жидкость может восстанавливаться. Гиалуроновая кислота в составе отсутствует, материалы относятся к биополимерным.
Недостатком таких синтетических имитаторов синовиальной жидкости является только ограниченное количество предложений, пока все этапы исследований прошли только два вида материалов:
• Нолтрекс (Россия)
• Нолтрексин (Швейцария)

Фармакоэкономика #

А теперь давайте посчитаем какой препарат гиалуроновой кислоты наиболее выгоден с точки зрения фармакоэкономики.

Как мы считали?

• Выбрали все препараты, позиционирующие себя как «протезы синовиальной жидкости» с возможностью внутрисуставного введения.
• Нашли, по возможности, цены на каждую. дозировку.
• Расшифровали каждое наименование по % содержания гиалуроната натрия и вынесли отдельно объем раствора и количество единиц (шприцов или ампул) в упаковке.
• Вычислили сколько всего содержится гиалуроната натрия в каждой упаковке с учетом объема, концентрации и количества шприцов
• Разделили цену упаковки на количесвто содежращегося гиалуроната натрия.
• Так получилась стоимость 1 мг. гиалуроната натрия в каждом препарате.

Например: Остенил Плюс по цене 3393 руб за упаковку содержит 20 мг. в каждом мл. раствора, это 2% раствор. Объем упаковки 2 мл. Значит всего гиалуроната натрия 40 мг в упаковке. Делим на цену упаковки, и выходит, что за каждый мг. гиалуроновой кислоты вы заплатите 85 руб. У «чемпионов » наоборот из этого списка, цена 1мг. доходит до астрономических 1-2 тысяч за 1 мг.

Внимательный читатель скажет, что некорректно сравнивать препараты с разным химическим составом и плотностью всего лишь по одному из многочисленных факторов.

Действительно, кроме процентного содержания гиалуроната, являющегося ОСНОВНЫМ компонентом данной группы препаратов, в них зачастую можно встретить дополнительные вещества, оказывающие хондропротективное и противовоспалительное действие. Другим крайне ВАЖНЫМ свойством препаратов данной группы является плотность. Чем она выше, тем препарат больше «работает» и выше его эффективность.

Современные тенденции использования средств, замещающих синовиальную жидкость, на основе связанной гиалуроновой кислоты в лечении пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Опубликовано в журнале:
«ВЕСТНИК ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМ. Н.Н. ПРИОРОВА»; № 4; 2013; стр. 2-6. М.А. Страхов, А.В. Скороглядов
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, РФ

Для внутрисуставного введения традиционно используют кортикостероиды и препараты гиалуроновой кислоты (ГК). Первые, помимо обезболивающего и выраженного противовоспалительного эффекта, способны обусловливать прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса в суставе, поэтому все более востребованными становятся препараты ГК, которые, помимо противовоспалительного и обезболивающего действия, обладают структурно-модифицирующим эффектом и позволяют отодвигать сроки эндопротезирования.

"...Гиалуроновая кислота определяет вязко-эластические свойства синовиальной жидкости, которая выполняет функции любриканта и «амортизатора». При этом поддержание оптимальных концентраций ГК в синовиальной жидкости предотвращает потерю протеогликанов суставным матриксом, а также инвазию активированных макрофагов в полость сустава. Установлено, что при острых и хронических воспалительных процессах в суставе размер молекул ГК уменьшается. Так, согласно данным [4, 5], в синовиальной жидкости больных гонартрозом концентрация ГК, гликозаминогликанов и кератансульфата ниже, чем у здоровых людей. Кроме того, в экспериментах на животных было продемонстрировано, что провоспалительные цитокины, в частности ИЛ-1 и ФНОа, стимулируют экспрессию гиалуронатсинтетазы, приводящей к фрагментации ГК и прогрессированию деструктивных изменений хряща.

Молекула ГК — это линейный гетерополисахарид, состоящий из регулярно чередующихся остатков D-глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина. Гиалуроновая кислота может существовать в тканях в самых различных трехмерных вариантах — вытянутые цепи, расслабленные спирали, конденсированные стержневидные структуры, спирали типа «ожерелье перламутра», «скрепки». Эти цепочки связываются еще и в фибриллы, сети или стопки. Стабилизация таких цепей идет за счет термодинамических сил, растворителей и различных солей. Макромолекула ГК в растворе с большим разведением ведет себя как независимое тело, а в растворах с высокой концентрацией образует сетчатую структуру. Учитывая большую длину молекулы, в растворах она существует в свернутом состоянии, в виде клубков, и за счет своих химических свойств и ячеистой структуры удерживает воду.

При производстве средств, замещающих синовиальную жидкость, используют две основные технологии. Первая — путем получения ГК из животных тканей, имеющих большие концентрации полисахарида. С этой целью используют гребни половозрелых петухов и кур и пуповину. Второй путь получения ГК — бактериальная ферментация. Некоторые штаммы Streptococcus и Pasteurella при культивировании образуют оболочку, состоящую из ГК [1].

В настоящее время считается, что ГК оказывает противовоспалительное, дезинфицирующее и ранозаживляющее действие [1]. Кроме того, принимает участие в регенерации эпителия, предотвращает образование грануляций, спаек, рубцов, снижает отечность, уменьшает кожный зуд, нормализует кровообращение, способствует рубцеванию трофических язв, в синовиальной жидкости обеспечивает смазочный эффект и поглощение ударных импульсов [8]. Так как ГК является основным компонентом межклеточного матрикса, она замедляет или ускоряет деление клеток, отвечает за их миграцию, участвует в переключении генов; принимает участие в оплодотворении, эмбриогенезе, ангиогенезе, воспалении, регенерации, опухолевом росте, процессах клеточной и тканевой адаптации.

Введение в пораженный сустав экзогенного гиалуроната может способствовать повышению синтеза эндогенной ГК, что было установлено в опытах по культивированию синовиальных фибробластов, полученных от больных остеоартрозом коленных суставов. Вновь синтезируемая ГК в синовиальной жидкости связывается с хондроцитами посредством CD44-подобных рецепторов. При подавлении экспрессии CD44 наблюдается снижение концентрации протеогликанов в хряще, в то время как стимуляция этого процесса вызывает увеличение пролиферативной активности хондроцитов.

Клиническая эффективность внутрисуставного введения ГК при гонартрозе продемонстрирована в многоцентровых контролируемых исследованиях. В частности, было показано, что при внутрисуставном введении ГК с молекулярной массой 6 млн Да больные гонартрозом отмечали значительное уменьшение болей в коленном суставе, при этом положительный эффект сохранялся более 6 мес. По данным [9], клиническая эффективность внутрисуставных инъекций ГК коррелировала с тяжестью структурных изменений при ОА коленных суставов: более высокая наблюдалась у больных с меньшей тяжестью поражения, низкая — у пациентов с наличием суставного выпота на момент включения в исследование.

Ряд авторов [10], оценивавших артроскопическую картину коленного сустава до и через 1 год после начала терапии препаратами ГК, отмечали более низкую степень структурных повреждений суставного хряща по сравнению с контрольной группой; в ходе лечения у пациентов отмечено повышение качества жизни и снижение потребности в НПВП. На фоне применения ГК было продемонстрировано снижение потребности во внутрисуставных инъекциях кортикостероидов в течение одного года наблюдения [11]. С учетом того что даже высокомолекулярный экзогенный гиалуронат определяется в синовиальной жидкости не более 10 сут, вероятно, существуют какие-то физиологические механизмы, обеспечивающие длительный эффект после инъекций препаратов ГК. При этом именно продолжительность достигнутого клинического эффекта предполагает более глубокое, структурное, а не только любрикантное воздействие ГК на суставной хрящ. Установлена прямая зависимость действия от молекулярной массы ГК: чем она выше, тем дольше и лучше выражен клинический эффект [6]. ..."

Основные препараты ГК в зависимости от молекулярной массы, структуры молекул и сопутствующих добавок #

Основные препараты ГК в зависимости от молекулярной массы, структуры молекул и сопутствующих добавок

В идеальном мире нам нужно выбрать препарат с наименьшей стоимостью 1 мг гиалуроната натрия и максимальной плотностью. Осталось только переселиться в это райское место.